Chirurghi riparano grave lesione del pavimento pelvico con gel di piastrine

Massimo Mongardini 20 Gen 2010
19920 volte

Giovane profuga di guerra con lesione traumatica del pavimento pelvico (da probabile violenza), caratterizzata da una devastazione retto-vaginale e un unico meato (cloaca), è stata trattata chirurgicamente nel mese di settembre u.s. presso il Dipartimento di Scienze Chirurgiche dell’Università La Sapienza di Roma, utilizzando un composto di gel di piastrine e globuli bianchi in grado di accelerare la riparazione di questi tessuti. La donna presentava incontinenza fecale totale, infezioni urinarie ricorrenti, e impossibilità ad una vita sessuale normale. E, ad aggravare la patologia, anche una sieropositività per HIV (Human Immunodeficiency Virus) ed per HCV (Hepatitis C Virus).

Una lesione perineale, dunque, di IV grado (lesione cloacale complessa retto-vaginale) che presentava assenza del perineo ano-vulvare con contestuale distruzione dello sfintere e del setto retto-vaginale. Problematica spesso legata a parti vaginali difficili (incidenza: circa un caso ogni 5000 parti), a lesioni da fistole perianali complesse con conseguenti ascessi (molto meno frequenti e difficilmente quantizzabili) o, come in questo caso, a lesioni traumatiche.

 

L’intervento chirurgico è stato programmato in tre tempi. Una derivazione del transito fecale, realizzando una colostomia (ano addominale provvisorio) temporanea, scelta indispensabile per mantenere deterso il campo operatorio e favorire una maggiore disinfezione ed antisepsi della zona. E a distanza di circa due mesi, la riparazione chirurgica della complessa lesione traumatica.

In considerazione poi delle ridotte difese immunitarie della paziente e dell’elevato rischio di sepsi, è stato utilizzato per l’occasione il gel piastrinico PRP (platelet rich plasma). Un aggregato di piastrine e globuli bianchi derivato dalla centrifugazione di 50-100 ml di sangue, poi attivato con cloruro di calcio e trombina.

Usato prevalentemente nella chirurgia maxillo-facciale, cardiologica, plastica e ricostruttiva, il PRP è in grado di accelerare significativamente la riparazione e la rigenerazione sia dei tessuti molli, sia del tessuto osseo, grazie alla presenza di numerosi fattori di crescita contenuti nelle piastrine. Nel caso della giovane paziente, tale applicazione ha richiesto anche l’aggiunta di una matrice di acido ialuronico per dare consistenza al prodotto e ottenere così una membrana da applicare sulla lesione.

Ad inizio intervento, gli ematologi hanno preparato il composto di gel, realizzando una protesi simile al tessuto organico senza rischi di rigetto,  possibili infezioni e costi aggiuntivi. Subito dopo il team chirurgico ha provveduto alla riparazione del danno, preparando il tessuto rimasto della parete posteriore della vagina e della parete anteriore del retto. E’ stata quindi eseguita una plastica “calibrata” degli elevatori,  prima del pubococcigeo,  poi del puborettale e alla fine è stato riparato il danno sfinteriale per “overlapping” (sovrapposizione) dei due monconi. I piani profondi del perineo quindi, appositamente ricostruiti, sono stati ricoperti dal gel di piastrine e globuli bianchi appena preparati dall’ematologo. A copertura poi della riparazione, al di sopra del PRP, è stato allestito un lembo cutaneo di scorrimento, prelevato dal gluteo di destra, con la tecnica V-Y. La completa ricanalizzazione intestinale, con chiusura dell’ano artificiale, avverrà, invece, tra circa tre – quattro mesi, dopo aver verificato il risultato morfo-funzionale con la diagnostica di routine.

La paziente è in buono stato di salute e dichiara di non aver accusato alcun dolore nel periodo postoperatorio.

A far parte dell’èquipe multidisciplinare, coordinata dal Prof. Filippo Custureri, Ordinario di Chirurgia alla Sapienza di Roma, i Professori Massimo Mongardini (chirurgo colon proctologo) e Giancarlo Ferrazza (ematologo).

L’intervento, altamente innovativo per tecniche chirurgico-ematologiche utilizzate, è stato video ripreso dall’Ufficio stampa del Consiglio Nazionale delle Ricerche e presentato ai congressi nazionali della SIC (Società Italiana di Chirurgia – Rimini, Ottobre 2009) e della SIUCP (Società Italiana Unitaria di Colon Proctologia, Novembre 2009).

 

Approfondimento:

Esistono difetti cloacali congeniti nell’ambito delle più complesse malformazioni ano-rettali, patologia neonatale con variabilità statistica di incidenza relativa a fattori geografici e fenotipici. Relativamente ai dati Europei l’incidenza delle malformazioni ano-rettali è descritta, relativamente a varie casistiche, in 1-6 casi ogni 10.000 nascite: tra tutte le malformazioni ano-rettali i difetti cloacali complessi incidono per il 3,3% (7,8).

 

Bibliografia

  1. Venkatesh KS, Ramanujam PS, Larson DM, Haywood MA “Anorectal complications of vaginal delivery” Dis Colon Rectum - 1989; 32: 1039–1041.
  2. Kaiser AM “Cloaca-like deformity with faecal incontinence after severe obstetric injury – technique and functional outcome of ano-vaginal and perineal reconstruction with X-flaps and sphincteroplasty” Colorect Dis 2008; 10:827–832.
  3. AbcarianH, Orsay CP, Pearl RK, Nelson RL, Briley SC “Traumatic cloaca” Dis Colon Rectum 1989; 32: 783–787.
  4. Venkatesh KS, Ramanujam P “Surgical treatment of traumatic cloaca” Dis Colon Rectum 1996; 39: 811–816.
  5. Malouf AJ, Norton CS, Engel AF, Nicholls RJ, Kamm MA “Long-term results of overlapping anterior analsphincter repair for obstetric trauma” Lancet 2000; 355:260–265.
  6. Zorcolo L, Covotta L, Bartolo DC “Outcome of anterior sphincter repair for obstetric injury: comparison of early and late results” Dis Colon Rectum 2005; 48: 524–531.
  7. Cuschieri A “Descriptive epidemiology of isolated anal anomalies: a survey of 4.6 million births in Europe” Am J Med Genet 2001;103(3):207–215
  8. Cuschieri A “Anorectal anomalies associated with or as part of other anomalies” Am J Med Genet 2002;110(2):122–130
  9. Lindeboom AH, Mathura KR, Aartman IHA, Kroon FMK, Milstein DMJ, Ince C “Influence of the application of platelet-enriched plasma in oral mucosal wound healing” Clin Oral Impl Res 2007: 18: 133-139

 

Massimo Mongardini
Chirurgo colon-proctologo, Università ‘La sapienza’ di Roma

Ultima modifica il Mercoledì, 09 Settembre 2009 10:26
Vota questo articolo
(0 Voti)

Lascia un commento

Assicurati di aver digitato tutte le informazioni richieste, evidenziate da un asterisco (*). Non è consentito codice HTML.

 

Scienzaonline con sottotitolo Sciencenew  - Periodico
Autorizzazioni del Tribunale di Roma – diffusioni:
telematica quotidiana 229/2006 del 08/06/2006
mensile per mezzo stampa 293/2003 del 07/07/2003
Scienceonline, Autorizzazione del Tribunale di Roma 228/2006 del 29/05/06
Pubblicato a Roma – Via A. De Viti de Marco, 50 – Direttore Responsabile Guido Donati

Photo Gallery